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範例:071234567、0912345678
*請選擇性別
男性
女性
*請選擇出生年
*請選擇出生月
*請選擇出生日
*過去病史:
無
糖尿病
高血壓
冠心病
慢性阻塞性肺病
過敏性鼻炎
肺結核
腦中風
癌症
氣喘
異位性皮膚炎
蠶豆症
其他傷、病史
開刀史
個人史:
*飲食習慣:
素食
葷食
辛辣
冷飲
*過敏症狀:
無
有
藥物類:
食物類:
其他:
*抽菸習慣:
無
有
包/天:
菸史:
*飲酒習慣:
無
偶爾
經常
瓶/天:
酒史:
男性55歲↑:
有攝護腺肥大
有攝護腺手術
60歲↑:手術:
白內障
心臟支架
關節置換
脊椎
其他
*家族病史:
無
糖尿病
高血壓
冠心病
腦中風
免疫系統疾病
氣喘
異位性皮膚炎
過敏性鼻炎
地中海貧血
其他
癌症種類
用藥史:
目前服用(中/西)藥物:
用途:
保健食品:
*主訴(今天看診的主要症狀,至多三個):
女性生理/產育史
懷孕次數:
生產次數:
流產次數:
最後一次懷孕或生產年月:
女性生理期:
*停經:
是
否
小朋友
最近一次月經的第一天(LMP):
再上一次月經的第一天(PMP):
規律,周期多久一次
天
不規律,周期
天到
天
經期天數
天
血塊:
無
少量
大量
痛經,第
天至第
天
月經量:
經量正常
量多
量中
量少
經血顏色:
深紅
鮮紅
淡紅
黯紅
經前或行經時症狀:
腰痠背痛
頭痛、頭暈
腹瀉、便秘
乳房脹、痛
經痛
其他
已停經,停經歲數
歲
睡眠:
正常
不易入睡
淺眠
多夢
易醒
早醒
徹夜不眠
嗜睡
其他
二便:
大便正常
質硬
顆粒
軟散
便溏
水瀉
排不淨感
日
次
小便正常
小便頻數
小便不利(量少排出困難)
小便疼痛
尿急
餘尿感
小便失禁
遺尿
夜尿
次/夜
其他
心跳:
心跳過快
心跳過慢
心跳過重
心跳時大時小
心跳時快時慢
停拍
肩頸腰背四肢
無不適
肩頸痠痛
背痛
腰痠
腰冷
腰重著
腰痛
腰膝無力
尾椎痛
膝蓋痛
其他
部位(自填)
(例:左上肢、左下肢、右上肢、右下肢)
症狀(複選)
酸
痛
麻
四肢
無不適
疼痛
麻木
無力
腫脹
僵硬
抽搐
震顫
手足心冷
手足心熱
其他
其他:
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