尚揚院

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2. 新增初診表單

範例:071234567、0912345678

*請選擇性別 男性 女性

*請選擇出生年

*請選擇出生月

*請選擇出生日

*過去病史：

無 糖尿病 高血壓 冠心病 慢性阻塞性肺病 過敏性鼻炎 肺結核 腦中風 癌症 氣喘 異位性皮膚炎 蠶豆症
其他傷、病史 開刀史

個人史：

*飲食習慣： 素食 葷食 辛辣 冷飲

*過敏症狀： 無 有

藥物類：

食物類：

其他：

*抽菸習慣： 無 有

包/天：

菸史：

*飲酒習慣： 無 偶爾 經常

瓶/天：

酒史：

男性55歲↑： 有攝護腺肥大 有攝護腺手術

60歲↑：手術： 白內障 心臟支架 關節置換 脊椎 其他

*家族病史：

無 糖尿病 高血壓 冠心病 腦中風 免疫系統疾病 氣喘 異位性皮膚炎 過敏性鼻炎 地中海貧血
其他 癌症種類

用藥史：

目前服用（中/西）藥物：

用途：

保健食品：

*主訴(今天看診的主要症狀,至多三個)：

女性生理/產育史

懷孕次數：

生產次數：

流產次數：

最後一次懷孕或生產年月：

女性生理期：

*停經： 是 否 小朋友

最近一次月經的第一天(LMP)：

再上一次月經的第一天(PMP)：

規律，周期多久一次 天

不規律，周期 天到 天

經期天數 天

血塊： 無 少量 大量

痛經，第 天至第 天

月經量： 經量正常 量多 量中 量少

經血顏色： 深紅 鮮紅 淡紅 黯紅

經前或行經時症狀： 腰痠背痛 頭痛、頭暈 腹瀉、便秘 乳房脹、痛 經痛 其他

已停經，停經歲數 歲

睡眠： 正常 不易入睡 淺眠 多夢 易醒 早醒 徹夜不眠 嗜睡 其他

二便：

大便正常 質硬 顆粒 軟散 便溏 水瀉 排不淨感 日 次
小便正常 小便頻數 小便不利(量少排出困難) 小便疼痛 尿急 餘尿感 小便失禁 遺尿 夜尿 次/夜
其他

心跳： 心跳過快 心跳過慢 心跳過重 心跳時大時小 心跳時快時慢 停拍

肩頸腰背四肢

無不適 肩頸痠痛 背痛 腰痠 腰冷 腰重著 腰痛 腰膝無力 尾椎痛 膝蓋痛 其他
部位（自填）
（例：左上肢、左下肢、右上肢、右下肢）
症狀（複選） 酸 痛 麻

四肢

無不適 疼痛 麻木 無力 腫脹 僵硬 抽搐 震顫 手足心冷 手足心熱 其他

其他:

如何得知馬光中醫?
親友，介紹人
網路 海報 經過 馬光活動
其他

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