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新增初診表單
範例:071234567、0912345678
*請選擇性別
男性
女性
*請選擇出生年
*請選擇出生月
*請選擇出生日
*主訴(今天看診的主要症狀,至多三個):
*過去病史:
無
糖尿病
高血壓
冠心病
慢性阻塞性肺病
過敏性鼻炎
肺結核
腦中風
癌症
氣喘
異位性皮膚炎
蠶豆症
其他傷、病史
開刀史
個人史:
*飲食習慣:
素食
葷食
辛辣
冷飲
*過敏症狀:
無
有
藥物類:
食物類:
其他:
*抽菸習慣:
無
有
包/天:
菸史:
*飲酒習慣:
無
偶爾
經常
瓶/天:
酒史:
男性55歲↑:
有攝護腺肥大
有攝護腺手術
60歲↑:手術:
白內障
心臟支架
關節置換
脊椎
其他
*家族病史:
無
糖尿病
高血壓
冠心病
腦中風
免疫系統疾病
氣喘
異位性皮膚炎
過敏性鼻炎
地中海貧血
其他
癌症種類
女性生理期:
*停經:
是
否
小朋友
最近一次月經的第一天(LMP):
不確定
再上一次月經的第一天(PMP):
不確定
已停經,停經歲數
歲
其他:
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其他
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