建功院

1. 首頁
2. 新增初診表單

範例:071234567、0912345678

*請選擇性別 男性 女性

*請選擇出生年

*請選擇出生月

*請選擇出生日

*主訴(今天看診的主要症狀,至多三個)：

*過去病史：

無 糖尿病 高血壓 冠心病 慢性阻塞性肺病 過敏性鼻炎 肺結核 腦中風 癌症 氣喘 異位性皮膚炎 蠶豆症
其他傷、病史 開刀史

個人史：

*飲食習慣： 素食 葷食 辛辣 冷飲

*過敏症狀： 無 有

藥物類：

食物類：

其他：

*抽菸習慣： 無 有

包/天：

菸史：

*飲酒習慣： 無 偶爾 經常

瓶/天：

酒史：

男性55歲↑： 有攝護腺肥大 有攝護腺手術

60歲↑：手術： 白內障 心臟支架 關節置換 脊椎 其他

*家族病史：

無 糖尿病 高血壓 冠心病 腦中風 免疫系統疾病 氣喘 異位性皮膚炎 過敏性鼻炎 地中海貧血
其他 癌症種類

女性生理期：

*停經： 是 否 小朋友

最近一次月經的第一天(LMP)： 不確定

再上一次月經的第一天(PMP)： 不確定

已停經，停經歲數 歲

其他:

如何得知馬光中醫?
親友，介紹人
網路 海報 經過 馬光活動 廣播 新聞
其他

本院所為維護您的權利，對您就醫所留存之資料(包括簽屬前之資料)，擬做以下說明告知：
1.個人資料蒐集、處理、利用
   同意於醫療、照護服務或特定目的(如備註)下，診所(醫院)得蒐集、處理或利用本人之病歷紀錄相關資料。
2.特定目的外利用
   秉持「服務至上」之宗旨,自民國101年10月1日「個人資料保護法」施行後,以電話、郵寄或簡訊方式收到預約提醒訊息。 願意 不願意
*本人已仔細閱讀過本文件，充分瞭解內容並同意遵守。本同意書日後如有反對意見，可另提出終止利用之申請。